La mejora de la eficacia de los tratamientos revoluciona la escena en psoriasis

Los nuevos fármacos y el mayor conocimiento de la patología han supuesto una gran mejora en la calidad de vida de los pacientes, que en muchas ocasiones requieren apoyo psicológico. Las comorbilidades de la psoriasis hacen que el manejo del paciente sea multidisciplinar.

El manejo de la psoriasis ha variado en la última década con nuevos tratamientos, enfoques de investigación y abordajes. Para José Manuel Carrascosa, jefe del Servicio de Dermatología del Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, de Badalona, el cambio ha sido, sobre todo, en el conocimiento patogénico de la enfermedad.

“Ha sido un cambio revolucionario, un conocimiento cada vez más profundo ha permitido el desarrollo de fármacos dirigidos frente a puntos concretos del proceso inflamatorio. Eso ha permitido crear fármacos biológicos y alcanzar unas expectativas de respuesta clínica y perfil de seguridad y especificidad no conocidas antes”, describe.

La otra gran revolución, dice, ha sido la integración -también relacionada con el conocimiento patogénico no solo de la psoriasis, sino de otras enfermedades autoinflamatorias- como una enfermedad inflamatoria inmunomediada (IMID) “en sinergia con otros procesos inflamatorios como la artritis (que ya conocíamos), con la enfermedad inflamatoria intestinal, el síndrome metabólico o con el hígado graso alcohólico”.

El conocimiento de la enfermedad ha permitido desarrollar fármacos dirigidos a puntos concretos del proceso inflamatorio

Mar Llamas, del servicio de Dermatología del Hospital Universitario La Princesa, de Madrid, coincide en que los cambios han sido numerosos, especialmente en los últimos cinco años, cuando “se ha multiplicado el número de posibles dianas y se ha alcanzado un grado de eficacia muy superior”.

En su opinión, uno de los retos es que existen diferentes fármacos y no hay una secuencia obligatoria; depende mucho del tipo de paciente, de su evolución previa, de sus características y del tipo de psoriasis, ya sea bulbar, pustulosa o palmoplantar. “Es importante tener en cuenta si el paciente tiene un brote relacionado con un desencadenante, si ya lleva arrastrando una psoriasis que ha comenzado de manera grave y ha ido empeorando o si tiene comorbilidades”.

Individualizar terapias

Otro aspecto relevante a observar es si el paciente es una mujer en edad fértil y se está planteando tener una familia: hay fármacos que pueden usarse durante el embarazo y la lactancia, mientras que otros pueden ser teratogénicos a corto o a largo plazo, lo que condiciona cómo empezar el tratamiento. Sin un algoritmo, por tanto, deben personalizarse los tratamientos. “Tenemos diferentes herramientas, como los fármacos tópicos, la terapia de luz –especialmente la fototerapia–, fármacos sistémicos clásicos por vía oral, nuevos fármacos orales dirigidos a dianas y los tratamientos biológicos”, dice.

Las diferentes comorbilidades de la psoriasis obligan a que el paciente sea manejado por un equipo multidisciplinar. La coordinación de este tipo de equipos es definida por Carrascosa como “artesanal. La relación más clara y mejor establecida es con los reumatólogos, con los que compartimos pacientes. De hecho, una manera de hacerlo es a través de consultas conjuntas que, en los últimos diez años, se han implantado en algunos hospitales con esta visión holística de la aproximación completa tanto desde el punto de vista diagnóstico, de manejo y también terapéutico, no por especialidades. Otros profesionales que tratan las enfermedades inmunomediadas, como endocrinólogos o cardiólogos, también colaboran en algunos centros, aunque cree que hay pocas consultas conjuntas. Sí existen protocolos, guías terapéuticas e interconsultas”.

La experiencia de Llamas en el equipo multidisciplinar pasa por un servicio de dermatología que maneja el cribado de las comorbilidades. Según los centros, hay unidades multidisciplinares que, casi siempre, incluyen a un reumatólogo a causa de la artritis psoriásica. Sin embargo, “no está establecido por completo que sea un equipo homogéneo, como sucede con la oncodermatología. El dermatólogo hace el papel central y, si se encuentra una comorbilidad de riesgo cardiovascular, se solicitan las pruebas. Si por ejemplo se observa una estenosis arterial-coronaria, se deriva a cardiología para que decidan si realizan una angioplastia, implantan un stent o añaden un tratamiento antiagregante. Pero creo que, en la mayoría de los sitios, no está integrado en equipos. Y el motivo es meramente de recursos: sería ideal para el paciente, pero para tener unidades multidisciplinares, es preciso tener tiempo para reunir a los diferentes especialistas y hacer un abordaje conjunto”.

Papeles Claves

Los pacientes de psoriasis suelen precisar de apoyo psicológico, ya que tienen ansiedad y depresión. Y, como apunta Llamas, “en este caso sucede lo mismo: un par de unidades de dermatología lograron tener un psicólogo adscrito que ayuda mucho porque muchas veces tienen estilos negativos de afrontamiento. Y se ayuda a evitar brotes si se les enseña a readaptar su manera de pensar y se les dan herramientas cognitivas para controlar el estrés”.

El nutricionista juega también un papel clave, ya que los pacientes, en muchas ocasiones, tienen hábitos de vida poco saludables como la ingesta de alcohol, la tendencia al sobrepeso y la obesidad y la propia depresión, que a veces la produce la inflamación crónica que es la psoriasis, también favorece el aumento de peso.

Las comorbilidades de la psoriasis hacen que el manejo del paciente sea multidisciplinar y su tratamiento personalizado

“De hecho, los pacientes con obesidad tienen más posibilidades de desarrollar psoriasis y los pacientes obesos con psoriasis, si consiguen controlar el peso, a veces mejoran la psoriasis. Adicionalmente, los tratamientos biológicos pierden eficacia en pacientes con un elevado índice de masa corporal”, indica la dermatóloga.

Otra de las diferencias evidentes es que el perfil del paciente ha cambiado. Como subraya Carrascosa, “ahora es más corresponsable de la gestión de su salud, está más informado y tiene más conocimiento que antes. Aunque es verdad que está más informado, puede acudir a fuentes que distorsionen su percepción. Y tampoco tengo muy claro que, en general, el paciente sea consciente de que es una inflamación sistémica, que debe bajar de peso, controlar la tensión o seguir hábitos saludables. El empoderamiento del paciente –un concepto que no me gusta, porque se supone que está por encima de algo– se entiende como que ‘yo exijo’, ‘yo pido’, en vez de comprometerse con lo que puede hacer para que las cosas vayan bien”.

Entre las numerosas líneas de investigación abiertas, Carrascosa destaca la dedicada a patogénesis y terapéutica y, como recalca, “a pesar de que llevamos quince años con terapia biológica siguen surgiendo nuevos fármacos. Además, hay mucha investigación en el impacto que tiene la inflamación en las comorbilidades y cómo, al inhibir la inflamación, mejorarían dichas comorbilidades. También se investiga en epigenética y en acciones que nos puedan permitir identificar patrones de pacientes o pacientes con cierto riesgo a desarrollar, por ejemplo, artropatía psoriásica o tener complicaciones”.

Nuevas dianas

Para Llamas, las líneas de investigación más relevantes están en la genética y epigenética, entendiendo mejor la etiopatogenia y las dianas, con marcadores no solo que indiquen qué persona va a desarrollar psoriasis y artritis psoriásica y otras comorbilidades. Además, hay estudios basados en datos para identificar qué factores hacen que algunos pacientes tengan formas especiales de psoriasis, lo que ha permitido descubrir nuevas dianas. En la psoriasis pustulosa, la interleucina 36 es un nuevo fármaco que bloquea esa diana y mejora a los pacientes que no pueden controlarse con otros tratamientos.

Los registros también son útiles y España es puntera en este sentido con Biobadaderm, que permite realizar mucha investigación clínica sobre los pacientes y cómo tratar mejor a grupos especiales más infrecuentes, como los que sufren una neoplasia.

El gran reto es curar la enfermedad y, para Carrascosa, el motivo de no lograrlo todavía es que es una enfermedad compleja, poligénica, con algunos genes con peso importante y con muchos otros genes con algún peso. “Desde el punto de vista genotípico es muy variable y heterogénea, lo que hace difícil pensar que inhibiendo determinados genes la podremos curar. Sí hay investigaciones muy interesantes acerca de las llamadas células de memoria de la piel, que mantienen un cierto grado de información subyacente, y permite que la psoriasis sea una enfermedad crónica. Hay algunos trabajos centrados en identificar lo mejor posible estas células y diseñar tratamientos específicos que nos puedan permitir plantearnos curarla”.

“Uno de los problemas que tenemos en la terapéutica, sobre todo en las formas moderadas y más graves, es el coste de los nuevos fármacos, lo que retarda el acceso de los pacientes a la innovación. Es un condicionante que, sin duda, tiene sus razones, pero no desde el punto de vista clínico, ya que los adelantos no llegan a los pacientes”.

Otro aspecto a mejorar es la gran disparidad entre comunidades autónomas en el acceso. “Hay una cierta confusión, al menos desde mi perspectiva, entre lo que es eficiencia –que es un criterio muy deseable– y lo que es precio: muchas veces se prioriza el fármaco que es más barato, pero no necesariamente es el más eficiente. Hay que dedicar tiempo a evaluar no sólo el fármaco que es más barato sino el que ofrece mejor equilibrio entre beneficio y coste”. J. Granda R. (D. Médico)