Condena a una aseguradora por la muerte de un paciente esperando una autorización

El paciente falleció y la Audiencia Provincial de Madrid reprocha “la subordinación de la intervención quirúrgica a la espera de una simple autorización”. ¿Dónde está el límite? El retraso de una intervención a la espera de la autorización de la compañía aseguradora del paciente puede entrañar un riesgo de muerte.

Murió con 61 años, en su casa y cuatro días después de que cancelaran la intervención para colocarle un marcapasos. Necesitaba un desfibrilador implantable con terapia de resincronización cardíaca (TRC-DAI) para el que no tenía la autorización de su aseguradora, como mutualista de Muface. Contaba con la autorización, tramitada en tiempo y forma con su seguro, para un marcapasos sin desfibrilador, pero el estudio más preciso de su situación llevó a los médicos a pedir el desfibrilador implantable, un dispositivo “más costoso”. Mientras llegaba la autorización del aparato -del que existían unidades en el hospital-, el paciente fue enviado a casa con una cita programada en 18 días. No llegó a la cita, murió de una insuficiencia cardiaca catorce días antes.

SENTENCIA FAVORABLE

La familia del paciente reclamó a la justicia por mala praxis y le han dado la razón. Primero fue el Juzgado de Primera Instancia número 87 de Madrid, el que resolvió a favor de la familia y condenó a la aseguradora a indemnizar con 308.742 euros los daños derivado de esa mala atención. La compañía recurrió el fallo a la Audiencia Provincial de Madrid, que ha desestimado el recurso y ha confirmado la sentencia de instancia.

Además de los más de 300.000 euros de la condena, la condenada deberá hacer frente al pago de los intereses de demora que, según informa Luisa Blanco Delgado, abogada de la familia y colaboradora de la Asociación El Defensor del Paciente, ascienden a 217.000 euros. Desde la misma asociación afirman que la aseguradora ha abonado ya el capital principal y estarían pendiente los intereses.  La condena por mala praxis se centra en dos momentos: en la llegada a Urgencias del paciente y en la suspensión de la intervención.

INGRESO DESDE URGENCIAS 

El 14 de junio de 2016, el enfermo acudió a Urgencias de un hospital privado de Valencia por un cuadro de disnea en reposo de más de dos meses de evolución y con dolor torácico al mínimo esfuerzo. Había sido visto por el cardiólogo hacía un mes. Era un enfermo que tenía, en su historial clínico, un infarto agudo de miocardio, ateromatosis de las arterias coronarias y una cardiopatía isquémica diagnosticada, lo que no le impedía llevar una vida autónoma y “normal”, según recoge la reclamación.

Ingresó en la Unidad de Cardiología por insuficiencia cardiaca, el mismo día que llegó al hospital con una angina inestable e infección respiratoria. En ese primer momento, la acusación reprocha que no se sometiera al paciente a dos pruebas: una coronariografía y una ergometría. ¿Para qué? “Para conocer el margen temporal de que se disponía en toda la cadena médica sin poner en peligro al paciente”. El juzgado admitió este razonamiento, pues, aunque efectivamente el tratamiento del paciente no hubiera variado, “la falta de estas pruebas sobre la verdadera gravedad y grado de deterioro del paciente […] impidió saber de cuánto tiempo se disponía para colocar el dispositivo”. 

A esa mala praxis hay que sumar la segunda y sobre la que el juzgado carga las tintas. Y es que cuando todo estaba preparado para someter al paciente a una resincronización coronaria, los facultativos encargados de llevar a cabo la intervención vieron la situación del paciente, analizaron sus antecedentes y determinaron que lo que requería era una resincronización con desfibrilador. Esto suponía un aparato diferente del que tenía ya autorizado por la compañía aseguradora. Tal y como consta en la sentencia, “el dispositivo existía y estaba a disposición de los facultativos que realizaban la intervención solo faltaba la autorización de la aseguradora, dado el mayor precio de este aparato respecto del prescrito”.

CONTACTO TELEFÓNICO CON LAS OFICINAS DE LA ASEGURADORA

Los facultativos del hospital se pusieron en contacto con el técnico del aparato que debía implantarse y con el coordinador médico de la compañía en Valencia para explicarle la nueva situación del enfermo y que requería el desfibrilador, a pocas horas de iniciar la intervención programada. La respuesta que obtuvieron, según recoge la sentencia, fue que debían tener “la autorización del correspondiente revisor de la compañía y, al ser una intervención programada, que esperaran hasta tener esa autorización”.

La operación de ese 30 de junio se suspendió. El paciente fue enviado a su casa con una cita para el 18 de julio, a la que no llegó porque falleció el día 4 de julio, de un fallo cardiaco.

UNA “SIMPLE AUTORIZACIÓN ADMINISTRATIVA”

El juzgado dictó condena con el siguiente razonamiento: “Esta subordinación de la intervención quirúrgica a la espera de una simple autorización de la aseguradora para disponer de un aparato, cuyo mayor costo respecto al inicialmente prescrito no se ha determinado, y la ausencia del conocimiento del tiempo del que realmente disponía para exigir una espera al paciente que no supusiera su muerte súbita (riesgo que ambos peritos que depusieron en el acto de la vista reconocieron como existente y altamente probable), llevan a este Juzgado a entender que efectivamente se produjo una grave mala praxis”.

LOS MÉDICOS QUE LO HICIERON MAL

Además, el juzgado es claro al señalar a los que incurrieron en esa mala atención sanitaria, que fueron “tanto los facultativos que autorizaron el ingreso en fecha 4 de junio, al no realizar pruebas más específicas que permitieran conocer el tiempo del que disponían en atención a la gravedad real del paciente, como los facultativos que realizaban la intervención endovenosa porque aceptaron, a sabiendas de la gravedad del paciente y la disponibilidad del aparato, posponer la implantación del aparato realmente necesario y allí disponible hasta obtener una simple autorización administrativa por parámetro de costo no conocidos que podía haberse reclamado ulteriormente por la aseguradora u otras vías que no pasaban por poner en riesgo la vida del paciente”.

UN CASO SIMILAR, TAMBIÉN CON CONDENA A LA ASEGURADORA

De modo que la Audiencia Provincial de Madrid ha condenado a la aseguradora, siguiendo la misma línea jurisprudencial que empleó la Audiencia Provincial de Málaga para condenar a otra compañía de seguros que demoró seis días en dar la autorización para colocar el stent a su asegurado. En la resolución de Málaga, que tiene fecha de noviembre de 2023, el paciente también de 61 años había sido diagnosticado con el síndrome Klippel-Trenaunay, patología que afecta al desarrollo de los vasos sanguíneos, y, aunque llegó vivo a la intervención, nunca se recuperó y falleció en menos de un mes después.

Entonces, Audiencia de Málaga consideró probado que “la situación en la que se encontraba el paciente hubiese requerido de una rápida respuesta que hubiera posibilitado la colocación del stent con anterioridad”. Condenó a la aseguradora a indemnizar con 264.582 euros a la familia del fallecido.

CON EL CONOCIMIENTO DE LOS EXPERTOS: FORNES, ALBELDA Y DOMÍNGUEZ ROLDÁN

Más allá de estos dos casos judicializados, que muestran una tendencia de los tribunales a censurar esa espera por una autorización del seguro. Ante la pregunta de ¿cuándo puede ser condenable esperar a la autorización de la aseguradora para realizar una intervención y qué hacer? Los expertos señalan el marco general de actuación donde “lo más relevante es conocer el contrato suscrito entre el paciente y la entidad aseguradora, la póliza”. Ahí es donde, según recuerda los abogados, “se establecen las condiciones concretas de tiempo y prestaciones, porque no todas las actuaciones que puedan indicarse son susceptibles de autorización y, además, se exigen unos requisitos para que la autorización se otorgue y un plazo de la aseguradora para hacerlo”.

REINTEGRO DE GASTOS POR RIESGO VITAL 

Sin embargo, cuando existe un riesgo vital del paciente, como ocurre en los casos juzgados y aquí expuestos, se señala que “podría ser aplicable por analogía la doctrina jurisprudencial sobre el reintegro de gastos médicos en casos de urgencia vital, en la que prima el derecho a la salud frente a las condiciones de aseguramiento sanitario en las que el beneficiario puede utilizar medios ajenos a los cubiertos en situación de urgencia vital, definida como aquella en la que se produce una patología cuya naturaleza y síntomas hagan presumible un riesgo vital inminente o muy próximo, o un daño irreparable para la integridad física de la persona de no obtenerse una actuación terapéutica de inmediato”.

En la definición de riesgo o urgencia vital, se cita una nutrida jurisprudencia del Supremo, para concluir que “los tribunales vienen apreciando urgencia vital, en casos en los que se aprecia una patología aguda que requiere un tratamiento inmediato. Casos en los que la medida terapéutica es inaplazable, hasta el punto de que cualquier demora pueda determinar grave peligro para la integridad física del paciente”.

LA FIRMA DE UN COMPROMISO DE PAGO

Carlos Fornes, socio-director del despacho que lleva su nombre, explica la receta que da a los distintos centros privados sobre esta cuestión. “En primer lugar, señala que ser el médico, y no otra persona, es el que debe manejar los tiempos. Si tiene la menor duda y no es una urgencia vital, pero cada día que pasa la salud del paciente se va deteriorando, entonces, se debe avisar a la familia y también se les debe informar de las dudas de que las autorizaciones de las aseguradoras lleguen a tiempo. De modo que, nosotros aconsejamos a los hospitales que les den a las familias una hoja para que firmen donde se comprometen a que, en el caso de que no pague el seguro privado, se hagan cargo ellos del coste”. Luego, en la línea de lo señalado por Albelda, “los pacientes pueden reclamar esos honorarios a sus compañías aseguradoras”, dice Fornes.

El documento que debe darse a firmar al paciente “en el mostrador de ingreso, si el enfermo no entra por Urgencias” debe recoger con claridad que “en caso de su compañía de asistencia -la del enfermo- no pague, se hacen responsables del pago”, insiste el jurista.

¿CUÁL ES LA OBLIGACIÓN DEONTOLÓGICA?

¿Qué dice la deontología médica de en estos casos? José María Domínguez Roldán, presidente de la Comisión Central de Deontología Médica, aclara que el Código Deontológico “es de obligado cumplimiento para todos los médicos españoles, sin embargo, no extiende su ámbito competencial a organizaciones o empresas, aunque estas se dediquen al campo de la salud”.

Tras esta primera aclaración, Domínguez Roldán afirma que “los retrasos diagnósticos o terapéuticos no atribuibles al médico, derivados de la solicitud de una autorización por parte de una compañía aseguradora y de los que no son responsables los médicos que lo solicitan, no podrían tener un reproche deontológico“.

MÉDICOS DIRECTIVOS 

No obstante, apunta el experto, “la toma de decisiones de autorización de pruebas diagnósticas o terapéuticas por compañías de seguros deben ser tomadas por médicos, con conocimiento de la patología sobre la que se demanda la intervención sanitaria y dichos médicos también están sometidos al Código de Deontología”. De modo que, “en el caso de que se produjeran retrasos en dichas actuaciones con consecuencias negativas para la salud del paciente, debería tenerse en consideración el hecho de que el Código de Deontología también obliga a su cumplimiento a los médicos directivos de las organizaciones sanitarias, los cuales están obligados a actuar con diligencia al igual que los médicos que prestan la asistencia directa al paciente”. J.S.LL. GISP-UPC