La inmunoterapia del cáncer es más eficaz si se da antes de la cirugía

Un estudio de melanoma indica cómo mejorar el tratamiento de múltiples tumores

Los fármacos de inmunoterapia contra el cáncer son más eficaces si se empiezan a administrar antes de extirpar los tumores que si se espera a después de la cirugía, según el primer ensayo clínico que ha evaluado esta nueva estrategia de tratamiento. Los resultados están llamados a cambiar el protocolo terapéutico del melanoma –el tipo de tumor en que se ha ensayado la terapia– y posiblemente de otros tipos de cáncer.

“Es uno de los estudios clínicos más importantes que he hecho en mi carrera”, declara Antoni Ribas, oncólogo de la Universidad de California en Los Ángeles reconocido como pionero de las inmunoterapias del cáncer, que ha dirigido la investigación.

En el ensayo clínico han participado 313 pacientes de EE.UU. en los que el melanoma se había extendido más allá del tumor primario, informan los investigadores en The New England Journal of Medicine, donde ayer presentaron sus resultados.

Entre los pacientes que recibieron las tres primeras dosis de inmunoterapia antes de la cirugía, y otras 15 dosis después, un 72% continúan bien y sin que la enfermedad haya progresado dos años después de iniciar el tratamiento. Entre los pacientes que recibieron las mismas 18 dosis, pero todas después de la cirugía, el porcentaje baja al 49%. “Los resultados no dejan ninguna duda de que es mejor para los pacientes iniciar el tratamiento de inmunoterapia antes de la cirugía”, destaca Ribas.

Esta conclusión sorprenderá a los médicos que temían que retrasar la cirugía para administrar antes la inmunoterapia perjudicaría a los pacientes en lugar de beneficiarles. Sorprenderá también a los escépticos que habían argumentado que el ensayo clínico no estaba justificado porque los dos grupos de pacientes recibirían los mismos tratamientos –cirugía más 18 dosis de inmunoterapia– y no se podrían demostrar diferencias entre ambos.

Pero “teníamos un buen motivo para pensar que funcionaría”, explica Ribas. “Nos hemos guiado por la comprensión de cómo funciona el sistema inmunitario y cómo actúan los fármacos de inmunoterapia”.

La clave está en los linfocitos T CD8, un tipo de células inmunitarias capaces de reconocer y atacar las células tumorales. Los fármacos de inmunoterapia activan precisamente estos linfocitos.

Estos linfocitos se concentran en el tumor, allí donde están las células que deben atacar. Por lo tanto, si se extirpa el tumor antes de la inmunoterapia, se extirpan también la mayoría de linfocitos que la inmunoterapia debe activar. Pero si se inicia el tratamiento antes de la cirugía, se multiplica el número de linfocitos capaces de atacar el tumor. Y aunque algunos de ellos se eliminen después con la cirugía, los que quedan son suficientes para atacar con éxito las células tumorales.

Algunos estudios anteriores se había administrado inmunoterapia antes de cirugía en pacientes con melanoma, cáncer de recto y cáncer de pulmón. Pero este es el primero que analiza la eficacia del tratamiento en función del momento en que se administra la inmunoterapia. Es “el ensayo clínico definitivo” que demuestra que “la inmunoterapia antes de la cirugía es mejor que la misma inmunoterapia después de la cirugía”, destaca Ribas.

Tras estos resultados, “espero que se hagan estudios similares en otros tipos de cáncer”, declara el oncólogo. “Deberíamos cambiar la manera de administrar estas terapias para que todos los pacientes puedan recibir el tratamiento de la manera en que pueda ser más eficaz”.

Propone también que “próximos estudios deberían permitir que, si los pacientes responden a la inmunoterapia, continúen con el tratamiento en lugar de pasar directamente a cirugía, y estudiar caso por caso si necesitan cirugía o pueden prescindir de ella”.

En el ensayo clínico presentado ayer, un paciente que tuvo una respuesta clínica completa tras las tres dosis iniciales de inmunoterapia –lo que significa que no se veía ningún rastro de cáncer en las pruebas de diagnóstico por imagen, aunque podía tener restos de tumor residual–, renunció voluntariamente a la cirugía. Dos años y medio después, continúa sin rastro de tumor. Si se extirpa el tumor antes del tratamiento, se extirpan la mayoría de células inmunes que se quieren activar. Josep Corbella

Cómo actúa el fármaco

Algunas células inmunes tienen en su membrana la proteína PD-1 que les ayuda a identificar a los enemigos que deben atacar, y a distinguirlos de las células amigas del propio cuerpo. Para no ser atacadas, muchas células cancerosas engañan al sistema inmune mostrándole la proteína PD-L1. Cuando la PD-1 de las células inmunes se une a la PD-L1 de las cancerosas, el sistema inmune interpreta que no debe atacar. El ensayo clínico se ha realizado con el fármaco pembrolizumab (en la imagen), un anticuerpo que se une a la PD-1. De este modo ya no puede unirse a la PD-L1 y dejarse engañar por las células tumorales.